北京建筑大学退休人员大病特困专项经费申请表
发文时间：2014-10-11
北京建筑大学退休人员大病特困专项经费申请表
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申请大病特困经费人姓名
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性别
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出身年月
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现家庭住址
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配偶月收入
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元
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家庭成员情况
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姓名
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与本人关系
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工作单位
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申请大病困难补助金的理由
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申请人
患有的病种
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申请理由
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申请人看病花费情况（附相关票据）
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年度花费总额
（单位：元）
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其中个人承担金额（单位：元）
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医保报销范
围内金额
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个人支付自
费药品费用
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药费单数量（单位：张）
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申请人签字
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申请人所在基层单位意见
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签字盖章
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退休人员大病特困专项经费管理小组审核意见
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签字盖章
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